自2003年8月省政府下发《浙江省人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见(试行)》,召开全省新型农村合作医疗试点工作会议以来,全省各级党委、政府及有关部门认真学习贯彻《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》,按照省委、省政府的统一部署和要求,集中精力,深入调研,掌握实情,协调政策,落实措施,新型农村合作医疗试点工作取得了明显成效。据卫生部门统计显示:目前,27个试点县均启动了各种形式的新型农村合作医疗,共有842.64万农民参加,占试点县农业人口的80%。27个试点县的实施方案,对每个参保农民的筹资水平平均达到每人每年47.8元,最高达到80元。各级政府财政对每个参保农民的补助基本达到省政府提出的不低于15元的要求,最高的达到55元。27个试点县实际到位合作医疗资金3.36亿元。其中,省财政根据各试点县实际参保人数和试点启动时间,已补助1497.06万元,市级财政补助155.08万元;县财政补助7884.79万元;乡镇财政补助6561.14万元;村集体经济资助3667.56万元;农民个人缴费1.36亿元。试点工作实施半年多来,各地累计已为71562人次的参保农民报销医药费8584.27万元,个人报销的最高数额达5.6万元,受到了广大农民的真诚欢迎。同时,各试点县加强经办机构建设,目前27个试点县(市、区)中,已有24个建立了经办机构。总体来看,我省新型农村合作医疗工作开局良好,运行顺利。在具体实践中,一些试点县(市、区)在宣传发动、筹资办法、资金监管、方便参保农民结报、经办机构建设和信息化管理等方面积极探索行之有效的办法,积累了一定的工作经验。如开化县在试点中完善七个机制来保证新型农村合作医疗制度的正常运行;秀洲区用结余资金对参保农民进行二次补偿;磐安、开化等地对参保农民一次就医低于起报线的小额医药费用实行5年累计报销,最大限度地受惠于农民;海宁市通过宣传发动来提高合作医疗参保率;龙游县采取多种措施吸引农民参加合作医疗,对残疾人和参与无偿献血者参保实行“一免一优惠”政策;萧山、秀洲等地通过信息化管理来加强资金监控和方便农民结报等。省级各有关部门按照职责分工,各司其职,密切协作,都把新型农村合作医疗工作作为一项重点工作来抓,作为一件份内的事来落实,体现了新一届政府的新形象和良好的工作作风。在取得初步成绩的同时,我们也应该清醒地看到试点工作中暴露出的一些问题。存在着筹资额度、报销比例低与农民期望高,覆盖面广与受益面小和坚持农民自愿与缴费困难等矛盾;部分试点县存在着急于求成思想的现象,如给乡镇下达参保率指标,对未达到一定比例的乡镇不予参保等;个别试点县存在畏难情绪,把合作医疗工作当成“软任务”,工作进展缓慢。部分试点县在实施方案制定、医药费用控制、参保农民结报等方面也存在一些问题,各试点县的合作医疗年度时间、资金收缴年度不一致,多数没有与财政结算年度衔接;部分县(市、区)的经济、区位条件相似,但筹资水平、起报线、报销比例、封顶线等方面存在较大差距,甚至出现筹资水平高而报销比例低的现象,导致合作医疗的公平性和参保农民的受益面受到影响。此外,由于农村基层医疗卫生服务的医疗水平和服务质量的参差不齐,相同的筹资水平,农民得到的服务、付出的医疗费用却有较大差距。对于这些问题,我们必须引起足够重视,认真加以解决。
　　一、充分认识建立新型农村合作医疗制度的重要性、长期性和艰巨性
　　合作医疗不是社会保险,也不同于一般的医疗保险,是农民自主创造的互助共济,是目前我国财力有限,广大农民没有医疗保险的情况下,最好的基本医疗保障办法,能在一定程度上缓解农村地区因病致贫,因病返贫问题。对广大农民来说,“健康就是财富,疾病就是贫困”。不少地方的农民目前还没有摆脱“小病不治,大病等死”的状况,一旦遇到较大疾病,要治疗就有可能倾家荡产。一些贫困地区的农民虽然脱贫了,但还是经不起疾病的冲击,一旦要花钱治病,就会很快返贫。据统计,在我省农村困难群众中,有近50%是因病致贫、因病返贫。沉重的疾病负担还影响到家庭成员学习教育、生产、生活等各个方面。站在实践“三个代表”重要思想的高度,无论是从保护农民利益、建设农村社会保障制度的角度来看,还是从政府工作战略性转移到以人为本、全面、协调、可持续发展的需要出发,都表明了建立新型农村合作医疗制度的重要性和迫切性。建立新型农村合作医疗制度,使广大农民病有所医、弱有所助,能够有效提高农村居民健康水平、生活水平,保障农村生产力,促进农村经济的发展和社会的持久繁荣,推进城乡一体化进程。因此,农村合作医疗不是要不要办的问题,而是如何办好、长期坚持的问题。
　　新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程,涉及面广、政策性强、制约因素多,具体工作中会面临许多困难和问题。一是农民收入较低,增加缓慢,又要办许多事,农民对医疗保健的投资消费、合作医疗资金的筹集都将长期受到制约,解决“三农”问题,发展农村经济,增加农民收入,缩小城乡差距等不是一朝一夕的事情,需要作出长期、艰苦的努力。二是部分地区的领导在思想认识上,存在着认为合作医疗筹资困难、收费少、管理麻烦的畏难思想,也存在着认为可以用医疗救助或商业医疗保险来代替合作医疗的逃避思想,需要通过不断学习领会中央和省委、省政府的方针政策,不断调查研究,切实转变思想观念和工作作风来加以解决。三是相当一部分农民由于受经济条件限制和传统观念的影响,自我保健意识和健康风险意识不强,互助共济观念比较薄弱,再加上对以往农村合作医疗的几起几落记忆犹新,对新型农村合作医疗制度还不十分了解,存在一些疑虑和担心,要有一个认识过程,需要我们进行宣传教育和组织引导。四是农村医疗资源总体上较缺乏,农村医疗卫生机构设施较落后,从业人员业务素质较低,为农民群众提供便捷、有效、廉价的医疗卫生保健服务的能力有待提高。目前,乡镇卫生院受到药品价格顺加作价政策的影响,面临形势更加严峻。农村卫生的现状,需要随着农村公共卫生体系的建设、服务模式的转变、医药卫生体制改革的深化逐步加以改善,农村卫生机构离作为新型农村合作医疗制度“守门人”的要求还有较大差距。五是作为一种体制创新,新型农村合作医疗的运行、监管、服务都需要逐步规范,需要在实践中不断探索和完善。此外,我省经济活跃,农村富余劳动力外出经商、务工和外来流动人口均较多,给合作医疗的筹资和管理增加了工作难度。所有这些问题,都决定了建立新型农村合作医疗制度不可能一蹴而就。各地对此要有足够的
认识和思想准备,要下定打持久战、攻坚战的决心,既不能操之过急,又不能无所作为。2004年全省试点工作不再扩大试点范围,要认认真真、扎扎实实地工作一年,力争试点一个,成功一个,认真总结经验教训,探索出有效办法和成功经验,不搞一阵风。
　　二、坚持农民自愿原则,深入广泛地开展新型农村合作医疗的宣传和发动
　　农民群众是新型农村合作医疗制度的推动力量和最终受益者。前一阶段的工作实践证明,只要耐心、细致、扎实地做好宣传,新型农村合作医疗制度就能赢得广大农民群众真心实意的支持和拥护,这也再一次证明了要把农村的事情办好,就必须尊重农民的意愿,维护农民的权益,把农民的积极性调动起来。坚持农民自愿原则,是新型农村合作医疗工作成败的关键,我们坚决反对强迫命令,坚决杜绝恶性事件。请各地放心,我们不会以参保率和筹资水平论英雄。各地、各部门一定要加大对新型农村合作医疗制度的宣传力度,经常宣传与集中宣传相结合,采用各种有效形式,特别要利用看得见、摸得着的典型事例的宣传,使农民群众理解建立新型农村合作医疗的重要意义,了解参加新型农村合作医疗的办法,享受的权利和义务,以及医药费用报销等具体情况,解除农民的疑虑和担心,使农民认识新型农村合作医疗的意义和好处。我们应当相信,随着农村经济的发展,农民自身风险意识和自我保健意识的提高,动员和组织农民参加新型农村合作医疗的难度会逐步减小。广大基层干部和经办机构的工作人员,要坚定信心,认真做好为农民服务的各项工作,满腔热情地为农民解决实际困难和问题,赢得广大农民的信赖和支持,这比说一千、道一万更加奏效。希望各级宣传部门都来关心和支持新型农村合作医疗的宣传报导工作。各新闻媒体要深入基层,体验生活,通过典型事例的宣传报导,引导农民不断增强自我保健和互助共济意识,自愿参加新型农村合作医疗。省、市新型农村合作医疗主管部门要注意收集各地的有关资料,及时发现和总结各地的典型经验,通过来自农民群众切身感受的生动例子,开展深入人心、群众乐意接受的宣教活动。
　　三、及时调整完善试点工作方案
　　制订符合实际、科学规范的试点方案,是保证试点工作取得成功的重要环节。通过半年多试点实践的检验,各试点县的方案运行总体较好,但也存在一些问题。如筹资时间与财政年度不一致,增加了管理难度;对参保农民的补偿方案限制较多,造成基金沉淀,而参保农民得不到更多实惠;个别试点县出现筹资水平高,参保农民受益面和保障水平反而低的现象。上述问题反映出部分地区的基线调查不够仔细,经费测算不够科学。这里尤其值得一提的是资金沉淀现象。从试点半年资金运行情况分析,部分试点县预计将出现合作医疗资金过多结余情况,个别试点县甚至将高达筹资总额的一半以上。过多的资金沉淀,一方面使参保农民不能充分受益,降低了合作医疗的吸引力,影响下一个年度的筹资工作;另一方面,可能导致部分财政补助资金不能及时到位,也可能产生挪用结余资金或用来弥补以往合作医疗亏损等后果。对于在本年度末有较多资金沉淀的试点县,一定要及时研究制定二次补偿方案,采取切实有效的办法进行补救。各地可以探索对已结报的农民按一定比例再次给予补偿;可以扩大受益面,如磐安等县将结余资金用于给每位参保农民体检,或适当降低起报线,让更多农民受益;也可以实行补充大病补助制度,如秀洲区等对封顶线以上的费用,根据农民申请和逐级审核,给予一定数量的大额资金补助。
　　省、市、县各有关部门都要对各地的试点方案及方案的实施情况实行跟踪,对方案的起报线和封顶线是否合理,农民受益面及保障程度是否最大,合作医疗资金是否出现亏损或较多结余等情况都要进行科学的调查研究。要建立困难群众医疗救助制度,理顺新型农村合作医疗与医疗救助制度之间的关系。各地要相互学习,相互借鉴,及时调整试点方案,出台补充政策措施,在“以收定支”的前提下,确保参保农民充分受益。
　　四、筹好、管好、用好新型农村合作医疗资金
　　合作医疗资金的收缴、管理和结报三个环节是新型农村合作医疗试点工作成败的关键。
　　(一)筹好资
　　根据各试点县农民个人出资资金的收缴情况,目前农民群众对参加新型农村合作医疗积极性普遍较高。但从长远来看,靠联村干部每年挨家挨户收费,行政成本较大,也不容易坚持,因此,一定要建立筹资的长效机制。各地都在积极寻找突破口,探索研究有效的筹资方式。如开化等县采取与农民签订合同和自愿书,委托当地金融机构代收;嵊泗县提出由电力部门代收;农业部门建议实行“一卡制”等办法,都可以进行有益的尝试。农民的资金收上来后,各级财政补助资金必须及时划拨到位,不得以任何理由拖欠,不能弄虚作假,不能搞“钓鱼工程”,套取上级财政补助资金。省、市各有关部门要加强对合作医疗资金到位情况的监督检查,保证各方面资金的及时足额到位。
　　(二)加强基金和财务管理,确保资金安全
　　目前,27个试点县都制定了当地的基金管理办法,并已组织实施。为了在全省形成一套统一、严格的制度,省财政厅和省卫生厅联合制定了《浙江省新型农村合作医疗基金财务制度(试行)》和《浙江省新型农村合作医疗基金会计核算办法(试行)》,各地要认真贯彻执行,明确基金运行的各个环节、各项程序,严格专项审计,特别是加强对基金使用情况的监督管理,各级审计部门要提前介入和全程监督。在审计部门进行定期审计的基础上,要想方设法提高新型农村合作医疗各项政策和资金运行的透明度,让农民群众和社会各界共同参与监督,真正把农民的血汗钱和纳税人的钱管好、用好,防止出现资金不合理使用或被挪用、浪费甚至贪污等现象。
　　(三)用好合作医疗资金,方便农民结报,确保农民充分受益
　　合作医疗资金是农民的保命钱,原则上不应有过多的结余,要争取把所有筹集到的资金都返回到农民手里,用在农民身上。各地、各部门要十分注意这一点,坚决反对把合作医疗资金结余的多少作为工作成绩。在这里,我还要特别强调,要简化并规范结报程序,参保农民在定点医疗机构的就诊费用等有关资料,要及时报送到县级经办机构,经审核后通知参保农民到居住地最近的金融机构领取报销款。要处处为农民着想,方便参保农民结报,把好事办实,决不允许出现参保农民为了一点医药费到处奔波,花费大量精力和财力,甚至花费超过药费的现象。
　　五、加强县级经办机构建设,提高新型农村合作医疗的科学管理水平
　　(一)切实加强县级经办机构建设
　　我省以前的农村合作医疗管理工作,长期处于无机构、无人、无钱、无规范制度的“四无”状态,是三十多年来合作医疗发展曲折的重要原因,我们一定要吸取这一教训。各地要把县级经办机构的建设,作为新型农村合作医疗制度建设的重要内容加以落实,切实做到有机构管事、有人办事、有钱办事、遵章办事。目前,绝大部分的试点县(市、区)已由编制部门批准成立了县级经办机构,落实了人员编制和工作经费,为试点工作的开展提供了组织保障。没有县级经办机构的试点县要根据省政府《实施意见》的要求,尽快研究落实经办机构及其人员编制和工作经费。对县级经办机构的人员素质要高标准、严要求,要选拔那些工作责任心强、明政策、懂管理的人员从事新型农村合作医疗管理工作。经办机构的人员和工作经费列入同级财政年度预算,予以保证,不得从新型农村合作医疗基金中提取。2003年省财政给各试点县经办机构安排了一定的工作启动经费,部分已下拨,各试点县(市、区)政府也应给予全力支持。经办机构一定要按勤俭办事的原则,以解决信息化管理费用为主,用好启动经费。
　　(二)发挥各方优势,强化技术指导
　　为了发挥高等院校、科研机构、社会团体和专家学者的技术支持与指导作用,加强对新型农村合作医疗相关政策的科学研究和民主决策,卫生部成立了“卫生部新型农村合作医疗技术指导组”,并确定了我省的固定联系组人员,定期来我省进行业务指导。省里也将成立“浙江省新型农村合作医疗技术指导组”,有关公共卫生管理、农村卫生、卫生经济、财务管理以及信息化管理等方面的专家学者组成。主要职能是做好27个试点县(市、区)试点工作的跟踪指导、评估和全省新型农村合作医疗制度建设的政策措施意见咨询,以及业务管理人员的培训,推动试点工作的顺利完成。各试点县有条件的也可以成立有关专家组,提供政策咨询,技术支撑。
　　(三)推进新型农村合作医疗管理信息化建设
　　新型农村合作医疗参加农民人数多、覆盖地域广,管理环节多,涉及省、市、县各级政府及财政、卫生等部门、各级各类医疗卫生机构和金融机构、农民个人等各个方面,工作量大、任务要求高,要实现准确结算、提高工作效率、加强信息沟通、严格监督和事务公开,必须充分利用现代科技手段和信息技术,在全省实行信息化管理,真正体现新型农村合作医疗制度的新颖性和科学性,为全国提供较为先进的管理经验。信息化建设的重点是资金运行情况监管、参保农民资金结报、统计信息分析、信息公示与查询等四个方面。省卫生厅和省财政厅将联合制定《浙江省新型农村合作医疗信息化建设技术规范》,对新型农村合作医疗信息化建设技术方案、工作标准提出要求,并对有关开发商进行公开招标。各试点县以及有条件的其他县(市、区)要根据省里制定的规范要求,尽早组织实施,今年年底前各试点县(市、区)必须全部投入使用。信息化建设的硬件要充分利用现有的网络和资源,软件由省卫生厅牵头研发后,统一提供各地使用,信息传输网络也要利用现有的政府专网、电信、网通等,避免重复建设,资源浪费。
　　六、深化农村卫生服务体系改革,为新型农村合作医疗制度提供服务支持
　　建立新型农村合作医疗制度重点解决农民有钱看病问题。医疗卫生服务是参保农民受益能力的重要前提和根本保证,必须深化农村卫生改革,推进新型农村卫生服务体系建设,解决广大农民有地方看病、看得好病问题。各地要将新型农村合作医疗制度建设与农村卫生改革与发展有机结合起来,同步推进,促进保障。
　　(一)深化乡镇卫生院改革,大力推进农村社区卫生服务,为农民提供经济、便捷、有效的医疗卫生服务
　　继去年底省委、省政府制定出台《关于进一步加强农村卫生工作的意见》后,今年经省政府同意,省卫生厅等部门又制定了《关于推进乡镇卫生院改革的意见》,明确了政府在每个乡镇办好一所卫生院的责任。政府举办的乡镇卫生院要根据省委、省政府有关政策文件的要求,深化内部管理体制改革,全面推行院长公开聘任和院长负责制,全员聘用制,分配制度改革,增强活力。为保障农村公共卫生和基本医疗服务的有效供给,切实控制农民医药费用负担的增长,保证农民就近享受到经济、便捷、有效的医疗卫生服务,省有关部门要积极研究有关政策,对政府举办的乡镇卫生院在实行定编定员基础上,根据公共卫生服务项目和基本医疗服务量,按服务人口确定财政补助经费,真正扭转“以药养医”、“以医补防”的局面。
　　要通过实行“驻村医生制”或社区责任医师制的农村社区卫生服务工作,转变农村卫生人员的思想观念和服务模式,采取分片包干,上门服务等形式,提供“六位一体”的社区卫生服务,使广大农民群众无病早防、有病早治,减轻合作医疗基金压力。
　　(二)加快推进城镇医疗卫生体制改革,为农民降低合作医疗费用
　　新型农村合作医疗以解决参保农民的大病住院医药费用为主,继续深化城镇医疗卫生体制改革,引入竞争机制,降低医药费用,对于减轻合作医疗基金压力,促进新型农村合作医疗制度可持续发展具有重要意义。各地要认真贯彻落实《浙江省人民政府关于进一步深化城镇医药卫生体制改革的若干意见》,加大公立医院管理体制改革的力度,积极推进管办分离,探索建立国有出资人制度,完善公立医院法人治理结构。要积极探索公立医疗机构产权制度改革,大力发展民营医院,引入竞争机制,让参保农民在定点医疗机构上有更多选择。要加强医疗机构药品集中招标采购工作,在实行“顺加作价,差别差率”政策的基础上,调整医疗服务收费标准,逐步实现按服务成本收费,扭转“以药养医”局面,切实做到因病施治、合理用药、合理检查,降低费用,赢得社会各界和人民群众的信任与支持。
　　七、认真总结试点工作经验,做好全面实施新型农村合作医疗制度的各项准备工作
　　根据省政府的统一部署,2005年全省新型农村合作医疗制度建设将进入全面普及阶段。根据各试点县的经验,各地至少要提早半年做好前期准备工作,这也是我们选择现在召开试点工作汇报会的重要原因。目前在试点阶段,全省各试点县积极探索,形式多样,如在县级大病统筹的基础上以乡镇级统筹解决小额住院医药费用和门诊费用为补充;部分试点县由劳动保障部门、商业保险公司经办;试点方案和补偿办法也各不相同。我们认为,各地在试点阶段可以进行多种尝试,但在全面实施阶段,全省要形成较为统一、规范的举办形式和实施办法。省级有关部门要及时对各地不同的举办形式和试点方案进行比较分析和效果评价,提出一整套较为规范的管理办法、规章制度和建设标准,保证全省新型农村合作医疗持续、有序、健康地发展。
　　各市人民政府及其有关部门,要及时对所辖试点县(市、区)的试点工作进行全面总结,推广成功经验,吸取教训,少走弯路,在全市进行部署。各试点县(市、区)在试点结束后,要及时调整实施方案,结合本地公共财政体系的建立和完善,从统筹城乡协调发展出发,建立政府财政随着经济社会的发展,增加对新型农村合作医疗投入的动态增长机制,逐年提高筹资水平和保障力度,促进新型农村合作医疗制度可持续发展。
　　非试点县在实施新型农村合作医疗的前期准备工作中,要注意舆论先行,重点做好广大农民和基层干部的宣传工作;要深入调查研究,重点做好当地的卫生服务现状、农民疾病发生状况及其医药费用水平,以及农民对参加新型农村合作医疗的意愿等基线数据调查工作;要认真制定实施方案,重点做好基本方案、筹资标准和补助标准的确定工作;要及时制定配套政策和措施,重点做好方案实施必须的组织管理机构建设和财政补助资金的落实,以及各项管理制度的制定。非试点县在准备阶段,要积极学习和借鉴试点县(市、区)的工作经验,多走出去参观学习,多请专家和有经验者来讲授,尽快走上科学、规范管理轨道。各市及有关部门要对非试点县但已开展新型农村合作医疗的县加强监管和指导,同样要确保农民自愿参加和资金安全。
　　八、落实试点责任,加大督促检查力度
　　建立新型农村合作医疗制度是各级政府义不容辞的职责。今年要完成试点工作,国务院将对我省的试点工作情况进行全面的检查评估。各地区、各部门必须高度重视,真正把这项工作当成一件大事、要事,落实试点工作责任,一级抓一级,层层抓落实,精心组织实施。去年以来,省委、省政府对全省的新型农村合作医疗制度建设十分重视,省委常委会和省长办公会议专题研究,主要领导亲自调研,亲自部署。由于各级领导重视,政策配套,方法得当,使我省的新型农村合作医疗试点工作全面启动,进展顺利。下一步我们应当继续保持这种旺盛的工作精神和工作态势,以求真务实的工作作风,狠抓落实。为如期完成试点工作任务,今年下半年,省委、省政府将组织开展新型农村合作医疗试点专项督查工作。各试点县(市、区)要做好自查工作,各市要加强对辖区内试点县(市、区)工作的督促检查和业务指导。
　　最近,省新型农村合作医疗工作协调小组制定下发了《浙江省新型农村合作医疗工作协调小组工作制度》,各地也要抓紧研究制定当地的领导组织和有关部门的职责。政府各有关部门要明确在试点工作中的责任,密切协作,积极履行职责,把思想统一到省委、省政府新型农村合作医疗试点工作的部署和要求上来。财政部门要落实政府财政对参保农民的补助资金并制定相应的管理办法,切实加强监管。审计部门要依法加强对合作医疗资金收缴和使用情况的审计,及时提出有关政策措施。民政部门要研究农村医疗救助制度,落实农村五保户和贫困家庭参加新型农村合作医疗的经费和患特大疾病的农民的医疗救助问题。人事、编制部门要根据精简统一高效的原则,合理解决经办机构及其人员编制。宣传部门要根据“三贴近”的要求,指导新闻媒体加大对新型农村合作医疗的宣传。组织部门要把试点工作纳入县级党政领导干部领导岗位目标责任和政绩考核指标体系中。农业部门要把新型农村合作医疗纳入农村全面建设小康社会目标,研究探索有效的筹资机制。体改部门要深入调查研究、提出新型农村合作医疗体制创新的政策意见和进一步深化医疗卫生体制改革的意见。卫生部门要切实承担起组织实施新型农村合作医疗制度的主要职责,积极做好政府参谋,主动协调有关部门的工作,全面落实省委、省政府关于进一步加强农村卫生工作和深化城镇医药卫生体制改革的政策意见,解放思想,转变观念,深化卫生服务体系的改革,巩固和发展新型农村合作医疗制度建 设。